Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. № 1177н (с изменениями от 10.08.2015)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
(на основании  ст. 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для получения первичной медико-санитарной помощи в ГБУЗ АО «Архангельская городская  клиническая поликлиника №1» даю информированное добровольное согласие на обработку персональных данных
Фамилия_____________________________________________________________________________
Имя__________________________________________________________________________________
Отчество______________________________________________________________________________
Пол (М / Ж)__________, Число, месяц, год рождения_________________________________________
Место регистрации______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Контактный телефон (дом, моб.)___________________________________________________________
Наименование страховой мед.организации__________________________________________________
Номер полиса (16 цифр)_________________________________________________________________
СНИЛС_______________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий личность гражданина (паспорт серия, номер, дата выдачи, кем выдан)_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Место работы___________________________________________________________________________
Дата___________________Подпись ________________/_______________________________/
Заявление принял_______________________________________________________________________
(должность, ФИО/разборчиво/, подпись)
*Нормативные документы размещены на информационном стенде поликлиники и на сайте ГБУЗ АО «Архангельская городская  клиническая поликлиника №1» http://arhgp1.ru/

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
(на основании  ст. 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для получения первичной медико-санитарной помощи в ГБУЗ АО «Архангельская городская  клиническая поликлиника №1» даю информированное добровольное согласие на обработку персональных данных
Фамилия_____________________________________________________________________________
Имя__________________________________________________________________________________
Отчество______________________________________________________________________________
Пол (М / Ж)__________, Число, месяц, год рождения_________________________________________
Место регистрации______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Контактный телефон (дом, моб.)___________________________________________________________
Наименование страховой мед.организации__________________________________________________
Номер полиса (16 цифр)_________________________________________________________________
СНИЛС_______________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий личность гражданина (паспорт серия, номер, дата выдачи, кем выдан)_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Место работы___________________________________________________________________________
Дата___________________Подпись ________________/_______________________________/
Заявление принял_______________________________________________________________________
(должность, ФИО/разборчиво/, подпись)

*Нормативные документы размещены на информационном стенде поликлиники и на сайте ГБУЗ АО «Архангельская городская  клиническая поликлиника №1» http://arhgp1.ru/